Inschrijfformulier

Om in te schrijven kunt u het Inschrijfformulier downloaden.

Bij het inschrijfformulier zit ook een formulier waarop u uw medische voorgeschiedenis kunt invullen. U kunt daarbij denken aan: medicatiegebruik, chronische ziekten, etc. Deze gegevens zijn voor ons erg belangrijk om goede zorg aan u te kunnen leveren. Als u beide formulieren bij ons langs brengt, met een kopie van uw paspoort of ID-bewijs, en een kopie van uw verzekeringspolis, kunnen wij de inschrijving afronden. Ook stellen we het op prijs om een kennismakingsgesprek met u te hebben, dat geeft u en ons de gelegenheid de basis te leggen voor ons contact. Uiteraard is dit gesprek niet verplicht.

Persoonsgegevens

Achternaam:

*

Initialen:

*

Voornaam:

*

Geboortedatum:

*

Geboorteplaats:

Geslacht:

 Man
 Vrouw

BSN / Sofinummer:

Beroep:

Adresgegevens

Straatnaam:

*

Huisnummer:

*

Postcode:

*

Plaats:

*

Telefoon:

*

Mobiel:

E-mailadres:

*

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee.

Verzekeraar:

*

Polisnummer:

Verzekering begindatum:

Apotheek:

Vorige huisarts

Naam (huisarts):

Adres (huisarts):

Plaats (huisarts):

Telefoon (huisarts):

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.).

Opmerkingen:

Typ code:*